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2027年Medicare Advantage雙重資格特殊需求計劃文件

2026年計劃文件

您的Blue Shield of California Medicare Advantage雙重資格特殊需求計劃文件列於本頁。以下是可協助您瞭解您計劃的幾份重要文件：

  • 會員手冊 詳細說明您計劃所承保的醫療保健福利。
  • 福利摘要(SOB)是一份簡要文件，說明您的健康福利和承保範圍。 
  • 年度更改通知 (ANOC)為您說明您計劃費用和承保範圍的任何變更，於每年1月1日生效。

如需瞭解您的權利、責任，以及退出本計劃後會發生什麼情況，請閱讀下方連結的會員手冊第10章。

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP)

會員手冊
英文 (PDF, 42 KB) / 西班牙文 (PDF, 42 KB)  / 阿拉伯文 (PDF, 42 KB)  / 亞美尼亞文 (PDF, 42 KB)  / 簡體中文 (PDF, 42 KB)  / 繁體中文 (PDF, 42 KB)  / 波斯文 (PDF, 42 KB)  / 高棉文 (PDF, 42 KB) / 韓文 (PDF, 42 KB) / 俄文 (PDF, 42 KB)  / 他加祿文 (PDF, 42 KB)  / 越南文 (PDF, 42 KB) 

福利摘要(SOB)
英文 (PDF, 1.4 MB) / 西班牙文 (PDF, 2.1 MB) / 阿拉伯文 (PDF, 1.9 MB) / 亞美尼亞文 (PDF, 2.1 MB) / 簡體中文 (PDF, 1.9 MB) / 繁體中文 (PDF, 1.7 MB) / 波斯文 (PDF, 1.7 MB) / 高棉文 (PDF, 7.3 MB) / 韓文 (PDF, 1.3 MB) / 俄文 (PDF, 1.6 MB) / 他加祿文 (PDF, 2 MB) / 越南文 (PDF, 1.7 MB)

年度更改通知
英文 (PDF, 2 MB) / 西班牙文 (PDF, 1.7 MB) / 阿拉伯文 (PDF, 1.9 MB) / 亞美尼亞文 (PDF, 1.9 MB) / 簡體中文 (PDF,  1.4 MB) / 繁體中文 (PDF, 1.7 MB) / 波斯文 (PDF,  2.4 MB) / 高棉文 (PDF, 1 MB) / 韓文 (PDF,  1.5 MB) / 俄文 (PDF, 1.6 MB) / 他加祿文 (PDF, 1.3 MB) / 越南文 (PDF, 3.5 MB)

慢性病患者食品與農產品特別補充福利(SSBCI)證明

本計劃包括一項名為「食品與農產品」的「慢性病患者特別補充福利」(SSBCI)。如欲使用此項福利，您必須符合本計劃的「慢性病患者」規定。並非所有會員都符合資格。如果您需要醫生開立證明，以證明您符合這些規定，我們會通知您。 

英文 (PDF, 133 KB) / 西班牙文 (PDF, 42 KB) / 簡體中文 (PDF, 42 KB) / 繁體中文 (PDF, 42 KB) / 韓文 (PDF, 42 KB) 

參保表
英文 (PDF, 166 KB / 西班牙文 (PDF, 42 KB)  / 阿拉伯文 (PDF, 42 KB)  / 亞美尼亞文 (PDF, 42 KB)  / 簡體中文 (PDF, 42 KB)  / 繁體中文 (PDF, 42 KB)  / 波斯文 (PDF, 42 KB)  / 高棉文 (PDF, 42 KB) / 韓文 (PDF, 42 KB) / 俄文 (PDF, 42 KB)  / 他加祿文 (PDF, 42 KB)  / 越南文 (PDF, 42 KB)

參保前檢查清單
英文 (PDF, 279 KB) / 西班牙文 (PDF, 152 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 249 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 193 KB) / 簡體中文 (PDF, 246 KB) / 繁體中文 (PDF, 256 KB) / 波斯文 (PDF, 253 KB) / 高棉文 (PDF, 188 KB) / 韓文 (PDF,  218 KB) / 俄文 (PDF, 245 KB) / 他加祿文 (PDF,  163 KB) / 越南文 (PDF, 339 KB)

照護模式評估結果摘要 
英文 (PDF, 214 KB) / 西班牙文 (PDF, 189 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 233 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 217 KB) / 簡體中文 (PDF, 332 KB) / 繁體中文 (PDF, 341 KB) / 波斯文 (PDF, 233 KB) / 高棉文 (PDF, 186 KB) / 韓文 (PDF, 345 KB) / 俄文 (PDF, 216 KB) / 他加祿文 (PDF, 227 KB) / 越南文 (PDF, 232 KB)

牙科指南
英文 (PDF, 472 KB) / 西班牙文 (PDF, 428 KB)


 

禁止歧視聲明、語言服務和輔助工具與服務的可用性通知以及Blue Shield MA-PD星級評等

禁止歧視聲明：
英文 (PDF, 559 KB) / 西班牙文 (PDF, 629 KB) / 阿拉伯文 (PDF, 821 KB) / 亞美尼亞文 (PDF, 747 KB) / 簡體中文 (PDF, 1.1 MB) / 繁體中文 (PDF, 695 KB) / 波斯文 (PDF, 776 KB) / 高棉文 (PDF, 832 MB) / 韓文 (PDF, 781 KB) / 俄文 (PDF, 755 KB) / 他加祿文 (PDF, 706 KB) / 越南文 (PDF, 783 KB) 

語言服務和輔助工具與服務的可用性通知：
英文 (PDF, 2 MB)


 

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP) Medicare星級評等¹

英文 (PDF, 190 KB)
西班牙文 (PDF, 188 KB)
阿拉伯文 (PDF, 276 KB)
亞美尼亞文 (PDF, 212 KB)
簡體中文 (PDF, 272 KB)
繁體中文 (PDF, 266 KB)
波斯文 (PDF, 275 KB)
高棉文 (PDF, 220 KB)
韓文 (PDF, 295 KB)
俄文 (PDF, 266 KB)
他加祿文 (PDF, 185 KB)
越南文 (PDF, 341 KB)

1Medicare每年都會根據一個5星級評等系統評估計劃。

 


 

下載或檢視PDF文件時，請參閱我們的 相容瀏覽器 清單。

您也可以登入您的線上帳戶，前往會員專區的「各項福利」部分。

如果您在瞭解文件方面需要協助，請致電：

  • Blue Shield of California雙重資格特殊需求計劃客戶服務部：(800) 452-4413（聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為每週七天，太平洋時間上午8時至晚上8時。

如需以您的語言獲得協助，請查看本頁面可供下載的「語言服務和輔助工具與服務的可用性通知」和「禁止歧視聲明」。

Blue Shield為洛杉磯郡和聖地牙哥郡的新會員提供Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP)。 

Blue Shield of California是與Medicare和加州Medicaid計劃簽有合約的HMO D-SNP計劃。能否參保Blue Shield of California視合約是否續約而定。


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頁面最後更新日期：2026年10月5日