Apela at karaingan

Bilang miyembro ng Blue Shield of California Medicare Advantage o ng Prescription Drug Plan, makakatiyak ka sa karapatan mong maghain ng reklamo kung mayroon kang mga alalahanin o problema sa kahit anong bahagi ng iyong pangangalaga. Tumulong ang programa ng Medicare na magtakda ng mga tuntunin kung ano ang dapat mong gawin para gumawa ng reklamo at kung ano ang kailangan naming gawin kung natanggap na namin ito. Kung magsusumite ka ng reklamo, dapat naming tiyakin na patas ang paraan ng paghawak namin dito. Hindi ka maaaring i-disenroll o pagmultahin sa anumang paraan dahil sa paghahain ng reklamo.

Hinihikayat ka naming ipaalam sa amin kaagad kung mayroon kang tanong, alalahanin, o problema na may kaugnayan sa iyong coverage sa iniresetang gamot, mga saklaw na serbisyo, o pangangalaga na natanggap mo. Makakatulong sa amin ang mga komento mo para mapabuti ang mga serbisyong ibinibigay namin sa iyo. 

I-download ang aming form ng apela at karaingan:

• English (PDF, 76 KB)
• Arabic (PDF, 156 KB)
• Armenian (PDF, 128 KB)
• Cambodian (PDF, 157 KB)
• Traditional Chinese (PDF, 143 KB)
• Simplified Chinese (PDF, 132 KB)
• Farsi (PDF, 177 KB)
• Korean (PDF, 117 KB)
• Russian (PDF, 125 KB)
• Spanish (PDF, 78 KB)
• Tagalog (PDF, 78 KB)
• Vietnamese  (PDF, 161 KB)

Para tingnan ang status ng inihain mong reklamo, at maghanap ng impormasyon kung ano ang ibig sabihin ng bawat status, mag-log in sa account mo para i-access ang page ng status ng karaingan mo. 

May dalawang uri ng reklamo na magagawa mo. Ang uri ng reklamong inihahain mo ay depende sa sitwasyon mo.
 

Apela

Ang proseso sa pagsasagawa ng apela sa Blue Shield of California Medicare plan

Ang apela ay isang uri ng reklamo na isasagawa mo kung nais mong muli naming isaalang-alang at baguhin ang isang desisyon na ginawa namin. Maaari itong tungkol sa mga serbisyo at/o mga gamot na sinaklaw para sa iyo o ang halagang babayaran namin para sa isang serbisyo at/o gamot.

Dapat kang maghain ng kahilingan ng apela sa loob ng 65 araw sa kalendaryo mula sa petsang nasa abiso tungkol sa desisyon ng organisasyon (liham ng pagtanggi o pagtukoy ng saklaw). Maaari ka naming bigyan ng higit pang oras kung mayroon kang makatuwirang dahilan kung bakit hindi ka umabot sa deadline.

Para humiling ng karaniwang apela, ikaw, ang doktor mo na nagrereseta, o ang iyong itinalagang kinatawan ay kailangang magpadala ng nakasulat na kahilingan ng apela na nagsasaad ng reklamo sa departamento ng Mga Apela at Karaingan ng Blue Shield of California Medicare.

May ilang uri ng desisyon na puwede naming gawin tungkol sa apela mo.

Para sa mga plan na may medikal na benepisyo:

• Para sa desisyon tungkol sa pagbabayad para sa mga serbisyong natanggap mo na: Pagkatapos namin matanggap ang apela mo, mayroon kaming 60 araw sa kalendaryo para isasaalang-alang muli ang aming desisyon. Kung pabor sa iyo ang aming desisyon, kailangan naming maglabas ng bayad sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng pagtanggap ng iyong kahilingan ng apela.
• Para sa karaniwang pagpapasya tungkol sa pagpapahintulot ng medikal na pangangalaga: Pagkatapos namin matanggap ang apela mo, mayroon kaming 30 araw sa kalendaryo para magdesisyon pero aagahan namin ito kung kailangan ng kalusugan mo.
• Para sa karaniwang pagpapasya tungkol sa mga gamot na Part B: Pagkatapos namin matanggap ang apela mo, mayroon kaming hanggang pitong araw sa kalendaryo para magdesisyon pero aagahan namin ito kung kailangan ng kalusugan mo.

Para sa plan ng inireresetang gamot: 

• Para sa desisyon tungkol sa pagbabayad para sa Part D na mga inireresetang gamot na natanggap mo na: Pagkatapos namin matanggap ang apela mo, mayroon kaming 14 araw sa kalendaryo para magpasya. Kung pabor sa iyo ang aming desisyon, mayroon kaming 30 araw mula sa petsa ng pagtanggap ng iyong kahilingan ng apela para maglabas ng bayad.
• Para sa karaniwang pagpapasya tungkol sa mga inireresetang gamot na Part D: Pagkatapos namin matanggap ang apela mo, mayroon kaming hanggang pitong araw sa kalendaryo para magdesisyon ngunit aagahan namin ito kung kailangan ng kalusugan mo.

Paghiling ng mabilis na apela

Kung naniniwala ka o ang doktor mo na ang paghihintay para sa karaniwang pagpapasya ay magsasapanganib ng husto sa iyong kalusugan o kakayahan ng katawan na gumana, maaari kang humiling ng isang pinabilis na apela. 

Para humiling ng pinadaling mabilis na apela, ikaw, ang iyong doktor, ibang tagareseta, o awtorisadong kinatawan ay kailangang tumawag, mag-fax, o sumulat sa amin sa mga numero o address na nakalista sa ibaba. Kung nabigyan ka ng pinabilis na apela, bibigyan ka namin ng aming desisyon sa loob ng 72 oras pagkatapos matanggap ang kahilingan. Mas maaga naming ibibigay sa iyo ang desisyon kung kailangan namin itong gawin dahil sa kondisyon ng kalusugan mo.

Pagdedesisyon sa apela mo

Maaari naming pahabain ang yugto ng panahon ng apela mo nang hanggang 14 araw sa kalendaryo kung humiling ka ng palugit o kung napatunayan namin na kailangan ng karagdagang impormasyon at ang pagkaantala ay para sa kapakanan mo. Kung hindi namin maibibigay sa iyo ang aming desisyon sa loob ng angkop na yugto ng panahon ng apela, awtomatikong maipapasa ang kahilingan mo sa isang independiyenteng organisasyon na susuri sa iyong kaso.

Kung tatanggihan namin ang iyong medikal na apela, awtomatiko naming ipapasa ang iyong kaso sa isang independiyenteng tagasuri para suriin ang aming pasya. Kung tatanggihan pa rin ang alinman sa mga hinihiling mong medikal na pangangalaga o serbisyo, maaari kang umapela sa isang hukom sa pang-administratibong batas (administrative law judge, ALJ) kung ang halaga ng iyong apela ay makakatugon sa minimum na kahilingan. Maaabisuhan ka tungkol sa mga karapatan mo sa pag-apela kung mangyayari ito.

May ibang espesyal na uri ng apela na angkop lang kapag magtatapos na ang saklaw para sa Pasilidad ng Sanay na Pag-aalaga (Skilled Nursing Facility, SNF), Home Health Agency (HHA), o Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORF) na mga serbisyo. Kung sa tingin mo ay malapit nang magtatapos ang iyong saklaw, maaari kang umapela nang direkta at kaagad sa Advisory Group para sa Mga Serbisyong Pangkalusugan, na siyang Quality Improvement Organization sa estado ng California. 

Kung matanggap mo ang abiso dalawang araw bago matapos ang iyong saklaw, tiyaking isumite ang iyong kahilingan nang hindi lalampas sa tanghali ng araw pagkatapos mong matanggap ang abiso. Kung matanggap mo ang abiso at mahigit dalawang araw pa bago matapos ang iyong saklaw, dapat mong isumite ang iyong kahilingan nang hindi lalampas sa tanghali ng araw bago matapos ang iyong saklaw ng Medicare.
 

Karaingan

Ang karaingan ay isang uri ng reklamong gagawin mo kung mayroon kang ibang uri ng problema sa Blue Shield of California Medicare plan o sa isa sa aming mga provider. Halimbawa, maghahain ka ng karaingan kapag may problema ka sa:

• Kalidad ng iyong pangangalaga
• Paghihintay para sa mga appointment
• Kung papaano kumilos ang mga doktor mo o ang ibang tao
• Pagkontak sa pamamagitan ng telepono o pagkuha ng impormasyong kailangan mo
• Ang kalinisan o kondisyon ng opisina ng doktor.

May dalawang hakbang ang aming proseso ng karaingan:

Hakbang 1: Maghain ng karaingan

Para simulan ang proseso, tumawag sa isang Customer Service representative sa loob ng 60 araw ng pangyayari at hilingin na maghain ng karaingan. Maaari ka ring maghain ng karaingan sa sulat sa loob ng 60 araw ng pangyayari sa pamamagitan ng pagpapadala nito sa:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

Agad naming tutugunan ang karaingan mo ayon sa pangangailangan ng iyong kaso batay sa status ng kalusugan mo, pero hindi lalampas sa 30 araw pagkatapos matanggap ang reklamo mo. Maaari naming pahabain ito nang hanggang 14 araw kung humiling ka ng palugit. Maaari rin naming pahabain ang panahon kung mapatunayan namin na kailangan ng karagdagang impormasyon at para sa kapakanan mo ang pagkaantala.

Kung humiling ka ng "mabilis na karaingan" dahil nagpasya kaming hindi ka bigyan ng mabilis na desisyon o mabilis na apela, o dahil humiling kami ng pagpapalawig sa aming paunang desisyon o mabilis na apela, ipapasa namin ang kahilingan mo sa isang Medikal na Direktor na walang kinalaman sa aming orihinal na desisyon. Maaari naming itanong kung mayroon kang karagdagang impormasyon na hindi available sa oras na humiling ka ng mabilis na paunang desisyon o mabilis na apela.

Susuriin ng Medikal na Direktor ang kahilingan mo at magdedesisyon kung angkop ang aming orihinal na desisyon. Aabisuhan ka namin tungkol sa aming desisyon sa loob ng 24 oras ng kahilingan mo para sa isang mabilis na karaingan.

Hakbang 2: Pagdinig ng karaingan

Kung hindi ka nasiyahan sa resolusyong ito, maaari kang gumawa ng nakasulat na kahilingan sa Mga Apela at Mga Karaingan ng Blue Shield of California Medicare para sa isang Pagdinig sa Karaingan. Sa loob ng 31 araw ng iyong nakasulat na kahilingan, bubuo kami ng panel para dinggin ang iyong kaso. Iimbitahan kang dumalo sa pagdinig, na kinabibilangan ng isang walang kinalamang doktor at isang kinatawan mula sa Appeals and Grievance Resolution Department. Maaari kang dumalo nang personal o sa pamamagitan ng teleconference. Pagkatapos ng pagdinig, padadalhan ka namin ng sulat ng huling resolusyon.
 

Paghahain ng karaingan sa plan namin

Kung mayroon kang reklamo, mangyaring punan ang aming Form ng Apela at Karaingan online. Magpapadala kami sa iyo sa koreo ng nakasulat na resulta kapag nakumpleto ang pagsusuri namin sa kahilingan mo. Direkta kaming makikipag-ugnayan sa iyo kung kailangan ng karagdagang impormasyon para maproseso ang kahilingan mo.

Maaari ka ring tumawag sa amin para maghain ng reklamo sa pamamagitan ng pagtawag sa:

Mga miyembro ng Medicare Advantage Prescription Drug Plan:

  Tumawag sa (800) 776-4466  (TTY 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m. PT, pitong araw kada linggo.

Blue Shield Medicare + Medi-Cal Plan (HMO D-SNP):

  (800) 452-4413  (TTY 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m. PT, pitong araw kada linggo

Mga miyembro ng Blue Shield Medicare Prescription Drug Plan:

  Tumawag sa (888) 239-6469  (TTY 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m. PT, pitong araw kada linggo

Susubukin naming lutasin sa telepono ang reklamo mo. Kung humiling ka ng nakasulat na tugon, tutugon kami sa pamamagitan ng sulat. Kung hindi namin malutas sa telepono ang reklamo mo, mayroon kaming pormal na paraan para suriin ang mga reklamo mo.

Kung makipag-ugnayan ka sa amin sa pamamagitan ng fax o koreo, paki-download at kumpletuhin ang   Form ng Apela at Karaingan ng Blue Shield of California

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

Fax: (916) 350-6510

Mga eksepsiyon, apela at karaingan sa iyong Ebidensya ng Saklaw

Ang sumusunod ay mga form ng karaingan para sa mga plan ng Blue Shield Medicare Advantage. Para sa higit pang mga detalye sa mga eksepsiyon, apela, at karaingan, pakitingnan ang Ebidensya ng Saklaw ng plan mo. Tingnan ang iyong EOC at hanapin ang kabanata siyam para sa MAPD plans (PDF, 1.9 MB). Tingnan ang iyong EOC at hanapin ang kabanata pito para sa PDP plans (PDF, 798 KB).

Ipakita ang lahat ng Ebidensya ng Saklaw na mga dokumento ng plan

Mga form ng reklamo sa Medicare

Maaari kang magbigay ng feedback nang direkta sa Medicare tungkol sa iyong planong pangkalusugan o plan ng gamot ng Medicare sa pamamagitan ng form ng Reklamo sa Medicare.

Waiver ng Pahayag ng Pananagutan (Waiver of Liability Statement, WOL), English (PDF, 87 KB)

Para tingnan ang mga PDF na dokumento, kailangan mo ng Adobe Reader.

Ang impormasyong ito ay hindi kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Kontakin ang Customer Service sa numero sa ID card mo bilang miyembro para sa higit pang impormasyon.